Bu formda adı geçen öğrencinin velisi olduğumu veya mutat meskeninin bulunduğu yerin uygulanacak hukuku anlamında velayetini başka bir şekilde üstlendiğimi ve aşağıda yer alan teyitleri onun adına verme hukuki ehliyetine sahip olduğumu beyan ederim.
En az on sekiz (18) yaşında olduğumu, bu formda verdiğim bilgilerin bildiğim kadarıyla doğru ve eksiksiz olduğunu ve bu beyanın, MEDIMUN (Mediterranean Model United Nations) tarafından öğrencinin katılımına izin verilmesinin dayanağı olarak esas alındığını anladığımı teyit ederim.
Velayeti tek başıma üstlendiğimi belirtmiş olmam hâlinde, söz konusu öğrencinin velayetini benimle birlikte başka hiçbir kişinin üstlenmediğini veya böyle bir kişinin bu teyidi veremeyecek durumda olduğunu ayrıca beyan eder ve burada kayda geçen teyitlere ilişkin sorumluluğu tek başıma üstlenirim.